luni, 4 august 2014

Hrănirea gastrică și intestinală

      Dacă un pacient necesită hrănire care să nu implice cavitatea bucală (gura), avem două soluții:
-nutriția pe cale venoasă (sub o lună de tratament)
-pe cale gastrică și intestinală (peste o lună de procedură)
      Raționamentul este următorul:
      Dacă stomacul și intestinele nu primesc nutrienți peste 30 de zile, mucoasa lor se atrofiază și toxicele ajung din lumenul (interiorul) stomacului și intestinului în sânge, producând septicemia. În plus, venele, mai ales cele periferice, dar și cele centrale, nu sunt adaptate să primească așa volume mari de lichid din afara corpului. Prin urmare, ele în timp vor ceda, producând flebite (inflamații de perete venos), tromboflebite (obstrucții cu chiaguri), hemoragii (sângerări prin rupere a peretelui).
      Soluția este realizarea unui orificiu în stomac - gastrostoma sau în intestin - enterostoma: de cele mai multe ori jejunostoma adică o ,,gură,, (un orificiu în jejun - a doua parte a intestinului subțire situată între duoden și ileon).





Aceste stome se pot face chirurgical, într-o sală de operație, endoscopic - pe calea unui tub cu lumină și cameră de luat vederi care se introduce pe cale bucală până în stomac sau în jejun (dincolo lui ligamentul lui Treitz - care indică terminarea potcoavei duodenale), sau pe cale rectală - un colonoscop pediatric cu diametrul foarte mic, corespunzător intestinului gros al copilului și care poate pătrunde lejer și în intestinul subțire al adultului. Mai sunt intervenții fluoroscopice realizate de radiolog printr-un joc de lumini și umbre care permite stabilirea unor repere anatomice precise - în prealabil rebordul (marginea inferioară) a ficatului este marcată cu tuș pe tegument sub control ecografic. Se previne astfel înțeparea accidentală a ficatului, organ care ar sângera intens în peritoneu.




      Sunt și abordări cu acul percutanate în special la nimelul jejunului - situații în care se folosesc catetere și ace foarte subțiri.
      Avantajul: poartă de intrare mică, deci risc redus de infecții.
      Dezavantajul: înfundări frecvente cu soluții semi-dizolvate sau bogate în fibre alimentare.
      Datorită diametrelor mici, tuburile jejunale se înfundă și migrează mai des decât cele gastrice.




      Gastro-enterologii intervenționiști au inventat o metodă interesantă - pătrunderea în jejun pe calea gastrostomei.
      Procedura seamănă cu abordarea unei vene centrale (subclavie) pe calea unei vene periferice a antebrațului în hrănirea intravenoasă.
      Indiferent de metoda aleasă pentru realizarea gastro sau jejunostomei recomand administrarea profilactică de antibiotice pe cale orală înaintea procedurii, pentru a preveni  preinfecțiile procedurale.
      Cea mai frecventă complicație a stomei este infectarea ei, situație în care recomand administrarea unei cefalosporine (antibiotic înrudit cu penicilinele) pe cale bucală. Se vor aplica creme antibiotice peristomale și dacă infecția nu cedează recomand extragerea tubului de hrănire gastrică sau intestinală și găsirea unei alte metode de nutriție, cel mai probabil pe venă, până la rezolvarea infecției.




      O altă complicație este fistulizarea: realizarea unui canal epitelizat (căptușit cu epiteliu) care comunică în mod patologic (normal) cu ficatul (fistula gastro-hepatică), cu intestinul gros (fistula gastro-colică) sau prin intermediul colonului cu tegumentul (fistulă gastro-colo-tegumentară).
      În toate aceste situații recomand extragerea tubului de hrănire gastrică sau enterală și hrănirea temporară pe cale venoasă. Dacă fistula nu se vindecă spontan - și dacă este bine epitelizată sunt mici șanse să se închidă, recomand intervenția chirurgicală de suturare, rafiere (coasere) a fistulei.
      Alte complicații ale stomelor sunt: înfundarea lor, clamparea tubilor (extruzia lor), pnenumo-peritoneu (pătrunderea aerului în peritoneu prin înțeparea lui), hemoperitoneu (sânge în peritoneu), peritonită (inflamarea și infectarea peritoneului prin lezarea accidentală a acestuia.
      După caz se intervine prin aspirație, chirurgie, terapie antibiotică.
      Uneori pacientul poate să nu tolereze hrănirea gastrică și acest fapt este indicat de un volum rezidual (restant gastric) peste 400 mL. Se va practica hrănirea pe cale jejunală.
      Durerile abdominale, balonările, vărsăturile - sunt semne că pacientul nu tolerează nici această cale de hrănire. Evident se va reveni la hrănirea venoasă.
      Nutriția gastrică sau enterală (intestinală) se poate face în bolus: cantități mari de lichid administrate în termen scurt cu riscul refluării lichidului în căile respiratorii ca o fântână arteziană și instalarea pneumoniei de aspirație (alimentele prezente în plămân devin mediu de cultură pentru bacterii).
      Mai fiziologică este nutriția gastrică sau enterală intermitentă (picurarea gravitațională pe parcursul a câtorva ore a volumului lichidian nutritiv) sau continuă, situație în care picurătorul este reglat la un nivel de curgere foarte lent.
      O să mă întrebați în final pentru ce ne chinuim atât cu nutriții extra-fiziologice, anormale. Răspunsul meu este simplu: situații de limită necesită măsuri limită ca acestea.
      Indicațiile hrănirii pe calea stomelor în stomac și în jejun sunt următoarele:
1. Cancerele de cap și gât
2. Traumatismele capului și gâtului
3. Tratamente de iradiere și citostatice în cancerele capului și gâtului sau în orice alt cancer ce conduc la lezarea severă a mucoasei buco-faringo-esofagiene ce face imposibilă hrănirea pe gura
4. Disfagiile severe (tulburările de înghițit) în urma accidentelor vasculare cerebrale, bolilor de demielinizare (de distrugere a tecii de mielină a nervilor, măduvei spinării și creierului), cum este scleroza multiplă (scleroza în plăci) și scleroza laterală amiotrfică (nu vă speriați de denumiri, revenim asupra lor în capitolele de profil)
5. Demențe și alte tulburări psihiatrice severe în care pacientul refuză cu obstinație hrănirea pe cale bucală
     Închei spunându-vă că abordarea tractului digestiv (a canalului digestiv) cu alimente fragmentate, solubilizate, la alte nivele decât cel bucal e o tehnică in-extremis dar care în situațiile limită pe care vi le-am menționat prelungește viața și îi creează o stare de relativă normalitate. Este tot ce putem să facem deocamdată în lupta cu aceste afecțiuni în stadiile lor terminale.

Dr. Cosmin Ștefan Georgescu
04.08.2014

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu